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간호학 다운로드 문제중심기록법(pomr)에 대한 연구 자료

 

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간호학 다운로드 문제중심기록법(pomr)에 대한 연구

 

문제중심기록법(pomr)에 대해 정리한 자료입니다. [간호학]문제중심기록법(pomr)에대한연구

 

*4가지구성요소*

1.기초자료(data base)

 

문제지향식 의무기록의 첫 단계로서 환자에 관한 정보를 되도록 자세하고 광범위하게 수집하여 환자의 문제점을 파악하고 치료방침을 결정하는데 필요한 것이다.주소,현재및 과거병력,가족력,사회력,이학적소견, 생리적 자료, 검사소견등이 포함되며 빠짐없이 기재해야하므로 많은 시간을 요하게 된다.

 

 

 

 

 

2.문제목록(problem list)

 

가장 핵심적인 요소로서 기초자료에서 얻은 정보를 근거로 환자의 건강에 관련되는 의학적, 사회적, 정신적 문제점등을 밝혀내어 각문제에 1,2,3,...식의 번호를 붙여서 목록을 작성한다. 의무기록 맨앞에 붙이며 객관적으로 확실한 문제만을 나열하고 확실치 않은 증상은 일단 기재하고 후에 내려지면 최종적인 확실한 병명과 확진 날짜를 기재한다. 과거에 이미 치료된 질환이나 수술도 해결된 문제목록 기재난에 `후 상태`(S/P status-post)라 표시하고 기재한다.

 

 

 

 

 

3.초기계획(initial plan)

 

문제목록에 작성된 문제들을 해결하기 위해 계획을 세우는 것으로 네가지 항목의 계획을 일일이 기술하게 된다.

 

1)진단계획(diagnostic plan)

 

2)치료계획(therapeutic plan)

 

3)교육계획(education plan):환자나 보호자에 대한 교육

 

4)추적계획(follow-up paln)

 

 

 

4.경과기록(progress notes)

 

문제점에 대해 계획을 시행한 결과 어떤 현상이 전개되고 어떻게 변화해 갔는가를 기록하는 것으로 네가지 형태로 기록된다.

 

(1)주관적 정보(subjective information,S)

 

환자 또는 직계 가족이 제공하는 것으로 주소,증상,병력 등.

 

(2)객관적 정보(objective information,O)

 

신체조사결과,임상검사 소견 등에서 얻어지는 것.

 

(3)분석평가(assessment,A)

 

두 가지 정보를 토대로 한 의사의 판단, 진단 및 예후에 대한 전망

 

(4)계획(plan,P)

 

진단과 치료에 대한 계획, 환자나 가족에 대한 교육 계획및 추적계획

 

 

 

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